『二子玉川エンジェル歯科のケアマネージメントサービス』のご案内
| 情報掲載日 | 2011/09/16 |
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| 資料室 |
はじめに
超高齢化時代となった現在、在宅歯科訪問診療のニーズは高まっています。人口の高齢化にあいまって【在宅歯科医療】の内容がここ数年で変わり、在宅療養の充実の推進で、患者にとってより効果的でかつ安全に在宅歯科医療が行われる様に整備され、【在宅歯科医療】が身近なものとして充実させる事が命題と成っています。
超高化時代となった現在、歯科訪問診療のニーズが高まり、高齢者が安心して食事を楽しみ享受できる事を、地域の多職種と連携して【食の支援】に関わる歯科医師が増える事が望まれています。
在宅歯科医療が推進される根拠の筆頭は、言わずもがな今後も続くであろう人口変化ですが、これまで病院でしか提供することができなかった医療行為の一部が、医療技術の進歩ならびに新しい機器の開発と医科診療報酬のバックアップを背景として在宅でも適用されるようになり、在宅で高度医療をうけながら療養する患者に対しても、歯科治療の必要性が増加することが見込まれてきています。
他の職種の方も、是非【在宅歯科医療】を『地域における食支援』に加えてらき、【歯科訪問診療のニーズ】を地域の【在宅療養支援歯科診療所】にお寄せ頂きたいと思います。
継続的な口腔機能の管理の必要性
在宅療養者の多くは、がんや生活習慣病,認知症などに起因する回復が困難な生活機能障害を抱えていて、これらの患者は口腔機能をはじめとしたわずかな変化でさえ容易に生活機能全般を悪化させる可能性があり、そのために継続的な口腔機能の管理が必要となります。
要介護高齢者の咀嚼障害は、舌や口唇など、歯以外の咀嚼器官の運動障害に由来する事も多く、この場合にはたとえ、精度の高い補綴治療が提供されていても、新たにされても咀嚼障害は改善するとは限りません。さらには、運動障害を改善すべく行なうリハビリテーションも、十分な結果が得られない事も多くあります。そのため、咀嚼障害を残存したままでも安全に食べることが出来、十分に栄養を摂ることができる食事の形態や方法を提案することも歯科医療にも求められてきます。
☆歯科医師のケアマネージャーが、『ケアプラン作成』を支援します。
福祉サービスを有効に使うためのノウハウやサービス提供者の情報は
あらゆるネットワークを活用しましょう!!
介護保険利用には、ケアプラン作成が不可欠で、 【食支援＝調理支援；食事介護】および【摂食・嚥下機能】に関わるご相談などを、当院の歯科医師のケアマネージャー《男女》がお受けして、ケアプランの作成をお手伝いするのが、医療法人社団 仁承会 二子玉川エンジェル歯科の介護保険関連の窓口です。ご相談は予め電話などでお問い合わせ下さい。なお、介護保険者証の【居宅介護支援事業者事業所名欄】に記入されて、ケアプラン作成者を決定するか、自らがマイケアプランを作成するかケアマネに頼むかを決定して始めて、介護保険の利用の手続きが始まりますので、在宅療養の準備の段階でご相談下さい。
※書類を窓口に提出する件に関しての概略は以下に説明します。
介護支援専門員にケアプラン作成を依頼する場合
１.居宅サービス計画作成依頼書の提出
「居宅サービス計画作成依頼届出書」を依頼する指定居宅介護支援事業者に渡してください。事業者から役所に提出してもらえます。
２.状態の把握
本人・家族と面接し、どんなサービスが必要か検討
３.ケアプラン原案の説明
本人・家族の希望を聞きながら、ケアマネジャーがサービスの種類、利用回数などを盛り込んだ『介護サービス計画案』を示します。
この中には、１割の負担で利用できる介護保険のサービスのほかに、介護保険外の保健、福祉のサービスやボランティアによるサービスを盛り込むこともできます。また、市町村外のサービス事業者を利用することもできます。
４.居宅介護支援契約
原案を見て支援事業者を決めたら正式に契約します。
５.サービス担当者との調整
利用者の同意のもと、ケアマネジャーがサービス事業者と連絡調整しながら、さらにサービス計画案を再検討します。
※納得できるケアプランになるまで十分に話し合いましょう！
６．ケアプラン確定
もう一度、介護保険被保険者証の内容を確認してください。要介護度の支給限度額内であれば、介護保険サービスが
１割の負担で利用できます。
※要介護区分の支給限度額を越えて介護保険のサービスを利用する場合、超えた分の費用は全額自己負担になります。
いつ、どのようなサービスを利用するか確定し、利用者として同意
当院でのマイケアプラン作成手続の支援。 対象となる方
• 40歳～65歳未満で特定疾病の方
• 歯科的（=食支援を含む）な在宅療養支援をご希望の方
相談できる内容
介護保険認定申請の代行
• 退院後の在宅生活についての相談
• 在宅で生活していて介護が必要になってきた
• 介護保険サービス事業所の紹介
• 介護保険施設の紹介
• 在宅で介護保険サービスを受ける為のケアプラン作成
• 住宅改修、福祉用具に関する相談
• 【歯・口腔アセスメント】による【計画的な歯科訪問診療】を担当ケアマネと連携して実現させます。
• 歯科・医科の受診／定期健診をケアプランで通院介助で、実現させます（※世田谷区内送迎）。
介護保険が求めているケアマネジメントとは？
介護保険がケアマネジャーに求めているケアマネジメントとは？
①いつ…依頼を受けたら
②誰が…ケアマネジャーが
③たれのために…本人と介護者・家族のために
④なんのために…本人が有する能力に応じて、自立した生活が送れるように
⑤何を…介護保険サービスとその他あらゆる制度のサービスを
⑥どのようにして…心身の状況、置かれている環境、本人や家族の希望 等を勘案して
⑦どうする…利用するサービスの種類・内容を組み立てて、滞りなくそれらのサービスが受けられるように、事業者と利用者の連絡調整などを行う。
実際にやることは？
申し込みがあったら→家庭訪問→本人・家族の意向を把握する→課題を明らかにする→目標と達成時期を立てる→その目標のために有効なサービス内容を検討→サービスの種類を検討→利用頻度を検討→事業者を選ぶ→コスト計算をする→実施状況を把握して→その都度見直す→この繰り返し この過程の中で、厚生労働省による標準様式にのっとった１表から８表までの書類を作成する。
※標準様式はＷＡＭ ＮＥＴのホームページからダウンロードできます。
さらに、サービスの見直しやサービス事業者・利用者との連絡調整のためにこれを活用させる。
『標準様式にのっとった１表から８表までの書類』の説明
１表：本人・介護者の意向を（どんなに小さなことでもいいから受け止めて）書くケアマネジャーの方向性。
支援の柱・方針を書く
☆この作業が一番大事で、これなしに入ってしまうと横道にそれてしまう。
２表：課題と目標・サービス内容・サービス種類・頻度・事業者などを書く
実際のプランの中核になるもの
３表：日常生活、１週間の標準的な過ごし方を書く
４表：サービス担当者会議を開いて、その内容を書く
サービス担当者会議はケアプラン原案ができたら利用者や家族を を交えて開催する
５表：担当者会議ができなかったとき、ケアマネジャーとサービス事業者 の間で確認を交わす文書
６表：ケアマネジャーがどういう風に動いているか、何を目的に訪問しているかという動きを書く
７表：サービスの月間予定表（サービス利用票･提供票）
８表：コスト計算表（サービス利用票別表・提供票別表）
ケアマネジメントの実態と問題点
理想は…
本来はこの１表～８表を作成して状況が変わってくれば書き直しをします。
例えば、ヘルパーへの連絡のためにケアマネジャーのねらいである１表～３表をヘルパーに渡して、具体的な援助をする事になります。
現状は？
１表～６表も、「作成すること」にはなっています（ただし、様式は必要な項目が入っていれば変更することができる）。
しかし、作成した書類を「本人や家族、サービス事業者に交付すること」という扱いにはなっておらず、「説明する」で終わっているために、書かれてもフアイルの中にしまってあったり、作成していなくても、とがめられないままでいます。
したがって作成率も下がっているのが現状です。
（注：2003年4月に行われた報酬の見直しに伴って、ケアマネジャーの責務も変わりました。改正後は、1表～３表を利用者にも渡すことが義務付けられています。）
提出が義務付けられている７表・８表だけしか作成しない場合が多く、それで、ケアマネジャーの思いが現場に届かず、途切れているのが現実です。 7表と８表を作ることをケアマネジメントと誤解しているケアマネジャーもいるかも知れません。
マイケアプランとは
介護保険は介護が必要になっても、自分らしく生きていきたい、今まで以上に自分の人生を大切にしたいという願いに応えてくれる新しい社会保険制度として生まれました。つまり、自己決定による自己選択で自己実現を果たし、「自立（律）」を支えるものとして期待されている制度です。
しかし、介護保険のサービス事業とケアマネジメントが意図的にセットにされているため、 サービスを利用しようとする人達はいわば介護支援事業者サイドで、自動的にケアマネジメントされてしまいがちです。
ご存知のように、ＡＤＬ（日常生活動作能力）チェックと、ケアマネジャーの特記事項及びかかりつけ医の意見をもとに要介護認定が行われ、要支援または要介護（１～５）と 認定され、介護保険サービスが利用できるようになりますが、その際原則として事前に、保険者 の窓口へサービス利用計画（ケアプラン）を提出しておかなければなりません。
この計画を作成し、事業者との契約業務や保険者への諸手続き、そしてサービスのモニタリング（利用状況やその効果等のチェック）等を行うの
日本では介護保険制度創設にあたって、それまでの 措置制度や医療保険制度が相当引きずって来てしまったために世界で初めてセットされている制度になっています。、
『自分（達）のためのケアプランは自分（達）でつくりましょう。そして最期まで自分らしい人生を生きよう。自分の住んでいるの町や暮らしを 大切にしよう･･･』と考えて作るのが【マイケアプラン】です。
マイケアプラン５カ条（『私にもつくれますマイケアプラン』の冊子より）
第1条 マイケアプランは、生活のプランであり人生のプランです。
第2条 マイケアプランは、わたしたちのたのしい食事です。
第3条 マイケアプランで、失いかけた気力を取り戻すこともできます。
第4条 マイケアプランは、よい家族関係よい人間関係をつくります。
第5条 マイケアプランは、住みよいまちをつくります。
マイケアプランの意義と気をつけなくてはいけない点
意 義
● 介護保険の理念どおりの、サービス利用者主体の復権
● ケアマネジャーの力量次第では、ケアマネ任せにはできません。 ● ケアマネジャーや事業者や制度をしっかり理解したうえで、苦情や要望を言うことで、介護の質は向上します。→解決への道を家族と共に検討して、改善の道を見出すことができます。
気をつけなくてはいけない点
●介護者中心で利用者本人の意向が見えなくなっていなっていないか？
●解決すべき課題（ニーズ）を明確にしていますか？
●専門機関の意見を取り入れていますか？
●客観的に適正なサービスの利用ができていますか？
●担当者会議に期待されるサービス事業者との調整ができていますか？
マイケアプラン作成を向上させるには
●家族でのアセスメントの勉強が必要です。
●このまま放っておくとどうなるか、そのためにどうしたらいいか等を複数
の人数で考えていますか。
●本人・介護者出席の元での担当者会議を開いて、家族の一人としてで
はなく、ケアマネとして参加する事をお奨めしたいです。
●主治医と歯科主治医などの医療系サービス利用によって身体的QOL
の向上を図る為に医療・保健・福祉連携をしっかり取る様にしましょう。
●歯科医療機関との連携がない場合には当事業所にご相談ください）。
1表から６表を書いてプランを文章化することで、客観的に考え、伝えることができる様になります。
●ケアマネジャーのためのサポートシステムをマイケアプラン実践者も利用・活用する事は便利ではないでしょうか。
●マイケアプランは狭い範囲の視点ではなく、大きな視点でやっていく為に、ケアマネジャー（※サービス提供事業者の立場に立たない公正中立の人⇔二子玉川エンジェル歯科のｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ）と連携しながらやる事が大切だと考えます。 マイケアプランは試行錯誤の連続だとおもいますが､あくまでも､利用者本位のケアプランになる為の支援努を当事業者は惜しみません。
介護保険手続きの流れの一部を、二子玉川エンジェル歯科のケアマネージメントサービスがお手伝します。この際,当事業所が【みなし指定居宅療養指導事業所】【在宅療養支援歯科診療所】である事から,【歯・口腔アセスメント】に基づいた【ケアプラン作成】により【歯科訪問診療】【訪問口腔ケア】【摂食・嚥下訓練】が実現させます。
マイケアプランの手順(世田谷区の場合)
(注)区・市町村により違いがあります。提出先でご確認下さい。
サービス情報の収集には利用者、経験者の口コミを大いに活用する事をお奨めします。 ※計算は専門的ですが、最寄りの地域包括支援センターのケアマネージャーに教えてもらうことができます
※東京都では区役所・支所職員の支援のもとで、自己作成できる場もありますので、窓口で相談してみるとよろしいでしょう。
※区・市町村に提出(役所の支援で意外にカンタン)
「サービス利用票」と「別表」に計画を記入し提出(内容は同じでも毎月直接届ける) 東京都では、私たちの提出用紙を確認ののち、必要な４つの正式書類を直ちにコンピューターで作成・交付してくれます。
※用紙への記入がむずかしければ、自分で予約したサービスの内容のメモを持参し正式書類に作成してもらうこともできます。
(1)サービス利用票
(2)サービス利用票別表
(3)サービス提供票
(4)サービス提供票別表
※月末・月初の仕事(慣れてくれば月１回、提出に行くだけ)
利用実績を記入した(1)と翌月の計画(1)(2)の提出
月末のサービス利用を終え、翌月のサービス利用が始まるまで
(東京都の場合は毎月５日まで)に
二つを一緒に提出すれば、窓口への届け出が一度ですみます。
提出後に利用の変更があれば「サービス利用票」を再作成して届けます。
